а) Как уже было сказано выше, общие формулировки не будут засчитаны по данному критерию. Нужно обязательно давать суждение с опорой на факты:

Пример из реального сочинения, получившего в прошлом году максимальный балл по данному критерию:

«Иван III был величайшим государем России. В ходе его правления Русь избавилась от ордынского ига, объединилась, стала большим и сильным государством, была создана единая система управления страной и единая законодательная система. Большую роль в успехе Ивана III сыграли преданные сторонники, такие как талантливый воевода Даниил Холмский и истинный патриот и защитник православной церкви епископ Вассиан.»

б) Очень здорово опираться не только на факты, но и на мнения историков относительно этого периода. Причем при указании мнения историков НЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО указывать конкретное имя, можно обойтись следующей фразой:

"По мнению ряда историков...", "Одни историки считают, что.... Другие же.... "

в) Обязательно нужно указать на влияние событий данного периода на последующий период истории.

Пример из сочинения ученицы, набравшей в прошлом году максимальный балл по этому критерию:

«Данный период оценивается многими историками как закат Российской империи. В переломный для страны момент на престоле оказался император, не приспособленный к своему положению и не отличающийся талантом и силой личности, не способный решить текущие проблемы (аграрный, национальный и рабочий вопрос). Впоследствии это приведет к революции 1917 года и распаду Российской империи. Со смертью Николая II и его семьи обрывается династия Романовых и заканчивается эпоха монархии»

г) Хорошим тоном будет упомянуть решенные и нерешенные проблемы данного периода

Критерий К5. Использование исторической терминологии (максимум 1 балл)

Для получения максимального балла по данному критерию необходимо:

а) Указать хотя бы 1 исторический термин, относящийся к данному периоду (термины, не относящиеся к данной эпохе – не считаются)

б) Общая терминология типа «государство», «монархия» и др. не засчитываются

в) Все исторические термины должны быть использованы корректно. При ошибке в употреблении хотя бы одного термина, балл по данному критерию не будет начислен.

Критерий К1. Указание событий, явлений процессов. (максимальный балл –2)

Самый просто критерий. Для получения максимального балла, нужно просто упомянуть два события, относящиеся к данному периоду.

Критерии К6 и К7. Наличие фактических ошибок и форма изложения. (максимальный балл по обоим критериям – 3).

Ключевой момент: баллы по данным критериям выставляются только в том случае, если по критериям К1-К4 (2 события, 2 роли личности в истории, причинно-следственные связи и оценка значимости периода) выставлено в сумме не менее 4 баллов . В противном же случае по этим критериям автоматически проставляется 0 баллов .

IV. Алгоритм написания. Возможная структура сочинения.

Работа начинается с составления плана сочинения (см. памятку в пункте II.Подготовительная работа). Возможный план сочинения:

1) Введение – краткая характеристика периода, упоминание правителя, основных ключевых событий

2) Описание события №1 и личности №1.

• Причины события
• Характеристика события
• Последствия данного события

3) Если есть – указать причинно следственные связи между событием №1 и событием №2.

4) Описание события №2 и личности №2.

• Причины события
• Характеристика события
• Описание роли личности в данном событии (конкретные действия + их результат)
• Последствия данного события

д) Заключение – дать оценку значимости периода с опорой на исторические факты и мнения историков (перечисление фактов + общая оценка).

V. Критерии оценивания

	Критерии оценивания	Баллы
К1	Указание событий (явлений, процессов)
Правильно указаны два события (явления, процесса)
Правильно указано одно событие (явление, процесс)
События (явления, процессы) не указаны или указаны неверно
К2	Исторические личности и их роль в указанных событиях (явлениях, процессах) данного периода истории
Правильно названы две исторические личности, правильно охарактеризована роль каждой из этих личностей с указанием их конкретных действий, в значительной степени повлиявших на ход и (или) результат названных событий (явлений, процессов) рассматриваемого периода истории России
Правильно названы одна-две исторические личности, правильно охарактеризована роль только одной личности с указанием её конкретных действий (или конкретного действия), в значительной степени повлиявших на ход и (или) результат названных событий (явлений, процессов) рассматриваемого периода истории России (или одного события / явления / процесса)
Правильно названы одна-две исторические личности, роль каждой из них в указанных событиях (явлениях, процессах) данного периода истории России не охарактеризована / охарактеризована неправильно. ИЛИ Правильно названы одна-две исторические личности, при характеристике роли каждой из них в указанных событиях (явлениях, процессах) данного периода истории России приведены рассуждения общего характера без указания их конкретных действий, в значительной степени повлиявших на ход и (или) результат названных событий (явлений, процессов) рассматриваемого периода истории России. ИЛИ Исторические личности названы неверно. ИЛИ Исторические личности не названы

К3	Причинно-следственные связи По данному критерию не засчитываются причинно- следственные связи, названные при указании роли личности и засчитанные по критерию К2
Правильно указаны две причинно-следственные связи, характеризующие причины возникновения событий (явлений, процессов), происходивших в данный период
Правильно указана одна причинно-следственная связь, характеризующая причины возникновения событий (явлений, процессов), происходивших в данный период
Причинно-следственные связи указаны неверно / не указаны
К4	Оценка событий (явлений, процессов) данного периода на дальнейшую историю России
Дана оценка влияния событий (явлений, процессов) данного периода на дальнейшую историю России с опорой на исторические факты и (или) мнения историков
Оценка влияния событий (явлений, процессов) данного периода на дальнейшую историю России сформулирована в общей форме или на уровне обыденных представлений, без привлечения исторических фактов и (или) мнений историков. ИЛИ Оценка влияния событий (явлений, процессов) данного периода на дальнейшую историю России не дана
К5	Использование исторической терминологии
При изложении корректно использована историческая терминология
Все исторические термины, понятия использованы некорректно. ИЛИ Исторические термины, понятия не использованы
К6	Наличие фактических ошибок. 1 или 2 балла по критерию К6 может быть выставлено только в случае, если по критериям К1–К4 выставлено в сумме не менее 4 баллов
В историческом сочинении отсутствуют фактические ошибки
Допущена одна фактическая ошибка
Допущены две или более фактические ошибки
К7	Форма изложения. 1 балл по критерию К7 может быть выставлен только в случае, если по критериям К1–К4 выставлено в сумме не менее 4 баллов
Ответ представлен в виде исторического сочинения (последовательное, связное изложение материала)
Ответ представлен в виде отдельных отрывочных положений
	Максимальный балл	11

А.А. Шептулин, А.А. Курбатова

Кафедра пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация

New Rome-IV criteria of the functional dyspepsia (review)

A.A. Sheptulin, A.A. Kurbatova

Chair of internal diseases propedeutics, medical faculty, State educational government-financed institution of higher professional education «Sechenov First Moscow state medical university», Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, the Russian Federation

Шептулин Аркадий Александрович - доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова». Контактная информация: arkalshep(а)gmail.com; 119991, Москва, ул. Погодинская, д. 1, стр. 1
Sheptulin Arkady A. - MD, PhD, professor, Chair of internal diseases propedeutics, medical faculty, State educational government-financed institution of higher professional education «Sechenov First Moscow state medical university». Contact information: arkalshep(а)gmail.com; 119991, Moscow, Pogodinskaya str., 1, bld. 1
Курбатова Анастасия Александровна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»
Kurbatova Anastasia A. - MD, assistant-professor, Chair of internal diseases propedeutics, medical faculty, State educational government-financed institution of higher professional education «Sechenov First Moscow state medical university»

Цель обзора. Провести анализ изменений, внесенных в Римские критерии функциональной диспепсии (ФД) IV пересмотра по сравнению с предшествующими критериями.

Основные положения. Определение ФД и ее основных вариантов - постпрандиального дистресс-синдрома (ПДС) и синдрома боли в эпигастрии (СБЭ) в новых критериях не претерпело больших изменений по сравнению с предыдущими. Показано частое сочетание ПДС и СБЭ между собой, с такими симптомами, как тошнота и отрыжка, и рядом других заболеваний: гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и синдромом раздраженного кишечника. Диагноз ФД, по-прежнему, рекомендовано ставить, ориентируясь на соответствие жалоб больного Римским критериям и отсутствие симптомов тревоги. Основное место в лечении ПДС занимают прокинетики, в терапии СБЭ - антисекреторные препараты.

Заключение. Римские критерии ФД IV пересмотра имеют определенные преимущества по сравнению с предыдущими критериями, но в то же время сохраняют существенные недостатки.

Ключевые слова: Римские критерии IV пересмотра, функциональная диспепсия, дефиниция, патофизиология, диагностика, лечение.

Aim of review. To analyze the changes in the IV revision of Rome criteria of the functional dyspepsia (FD) in comparison to existing criteria.

Key points. The definition of FD and its main variants - postprandial distress syndrome (PDS) and epigastric pain syndrome (EPS) in new criteria did not undergo major changes in comparison to previous edition. Frequent combination of PDS and EPS both with each other, with such symptoms as nausea and belching and some other diseases as gastroesophageal reflux disease and irritable bowel syndrome was demonstrated. It is, still, recommended to make the diagnosis of FD, being guided both by compliance of patients symptoms to Rome criteria and the absence of alarm symptoms. The major place in the treatment of PDS is occupied by prokinetics, in EPS treatment - by antisecretory medications.

Conclusion. The fourth revision of Rome criteria of FD have certain advantages in comparison to the previous criteria, but at the same time preserve essential shortcomings.

Key words: Rome-IV criteria, functional dyspepsia, definition, pathophysiology, diagnosis, treatment.

С 22 по 24 мая 2016 г. в Сан Диего проходила очередная Американская неделя гастроэнтерологии. Одним из главных событий этого крупного научного форума стало представление новых Римских критериев функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, которые теперь рекомендовано именовать расстройствами взаимодействия между головным мозгом и желудочно-кишечным трактом (disorders of gut-brain interaction) . Новые Римские критерии данных расстройств заслуживают самой тщательной оценки. В предлагаемом обзоре будет дан анализ Римских критериев IV пересмотра, касающихся функциональной диспепсии (ФД). Они были представлены в устных докладах Американской гастроэнтерологической недели и опубликованы в специальном выпуске журнала «Gastroenterology» .

Как известно, Римские критерии III (2006) предусматривали разделение синдрома диспепсии на два варианта: органическую (при язвенной болезни, опухолях желудка и т.д.) и функциональную, что можно было считать вполне логичным . В Римских критериях IV термин «органическая» заменен прилагательным «вторичная». Этот термин менее удачный, поскольку его напрашивающийся антипод («первичная») в новых критериях отсутствует. ФД страдает, по разным данным, 10-30% всего населения (чаще женщины) .

Перечень симптомов, входящих в определение ФД (чувство переполнения в подложечной области, раннее насыщение, боли и чувство жжения в эпигастрии) с обязательным указанием на отсутствие признаков органических заболеваний, необходимая продолжительность расстройств (последние 3 месяца при общей продолжительности 6 месяцев), основные клинические варианты ФД - постпрандиальный дистресс-синдром (ПДС) и синдром боли в эпигастрии (СБЭ) - остались в новой редакции такими же, как в Римских критериях III пересмотра. Но если в прежних критериях эпитет «причиняющее беспокойство» (bothersome) касался только чувства переполнения в подложечной области, то в новых критериях он уже отнесен ко всем жалобам.

Частота возникновения симптомов, входящих в СБЭ (боль и чувство жжения в эпигастрии), необходимая для постановки данного диагноза, в новых критериях осталась прежней («по меньшей мере, 1 раз в неделю»), а прежняя частота возникновения симптомов, входящих в ПДС (чувство переполнения в подложечной области и раннее насыщение), требуемая для установления этого диагноза, обозначавшаяся прежде как «несколько раз в неделю», заменена на «более 3 раз в неделю».

При характеристике ФД в новых Римских критериях сделано уточнение, согласно которому симптомы ПДС всегда возникают после приема пищи, тогда как при СБЭ боли и чувство жжения в подложечной области могут появляться после еды, исчезать после приема пищи или отмечаться натощак. Подчеркнуто, что такие признаки, как персистирующая рвота, исчезновение клинических симптомов после опорожнения кишечника, боли в правом подреберье, не свойственны ФД.

Существенным следует считать и дополнение о том, что у больных ФД нередко наблюдаются такие симптомы, как изжога, отрыжка, тошнота, ощущение вздутия в эпигастрии. Раньше в соответствии с прежними Римскими критериями III пересмотра при выявлении, например, у больных с ПДС тошноты и отрыжки нужно было выстраивать следующие нагромождения: «Синдром функциональной диспепсии: постпрандиальный дистресс-синдром. Синдром неспецифической чрезмерной отрыжки. Синдром хронической идиопатической тошноты». Теперь же, согласно новым Римским критериям, врач вправе рассматривать тошноту и отрыжку как «возможные дополнительные признаки» (possible adjunctive features) ФД.

Важным для практикующего врача служит и указание на то, что разные варианты ФД (ПДС и СБЭ) могут сочетаться друг с другом, а также с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и синдромом раздраженного кишечника (СРК).

Патогенез ФД, как подчеркивается в новых Римских критериях, является комплексным и включает ряд патофизиологических факторов.

К ним прежде всего относится нарушение эвакуаторной функции желудка (замедленное опорожнение у 25-35% больных и ускоренное менее чем у 5% пациентов с ФД). Выраженное замедление опорожнения, сопровождающееся рвотой и потерей аппетита, характерно уже для гастропареза.

Расстройства аккомодации желудка (способности фундального отдела расслабляться после приема пищи) наблюдаются примерно у 1/3 пациентов с ФД (чаще при ее постинфекционном варианте).

У больных ФД часто выявляется гиперчувствительность желудка и двенадцатиперстной кишки к растяжению, а также по отношению к соляной кислоте и липидам.

В Римских критериях IV приводится и ряд новых патофизиологических факторов, которые отсутствовали в прежних критериях: перенесенные инфекции, воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки низкой степени активности, повышение ее проницаемости и увеличение содержания эозинофилов в указанной зоне (дуоденальная эозинофилия).

Известный специалист в области ФД N.J. Talley, выступая на Американской гастроэнтерологической неделе с проблемным докладом по рассматриваемой теме, примерно половину отведенного времени посвятил дуоденальной эозинофилии, назвав ее «новым заболеванием» и отметив, что с ней связаны 40% случаев ПДС и повышение риска последующего присоединения ГЭРБ . Тем не менее, механизмы возникновения дуоденальной эозинофилии при ФД в его докладе остались не затронутыми, и не была объяснена выявленная автором способность ингибиторов протонной помпы (ИПП) снижать содержание эозинофилов в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки.

Новым следует считать появление в числе лекарственных средств, рекомендуемых в Римских критериях IV для лечения ФД, препарата STW-5 (Иберогаст ®). Это комбинированный растительный препарат, полученный путем спиртовой экстракции из 9 лекарственных трав. В его состав входят иберийка горькая, дягиль лекарственный, ромашка аптечная , тмин обыкновенный, расторопша пятнистая, мелисса лекарственная, мята перечная , чистотел большой , солодка голая.

Интерес к указанному препарату в Германии возник в рамках концепции многоцелевой или мультитаргетной (multi-target) терапии, предполагающей вместо назначения нескольких средств, влияющих на отдельные звенья патогенеза данного заболевания, применение одного препарата, одновременно воздействующего на несколько звеньев .

Иберогаст® нормализует аккомодацию фундального отдела желудка, улучшает эвакуацию желудочного содержимого, уменьшает висцеральную гиперчувствительность, снижает секрецию соляной кислоты, оказывает гастропротективный эффект, улучшая желудочное слизеобразование. Проведенные клинические исследования и выполненные на основе их результатов мета-анализы свидетельствовали о высокой эффективности препарата у больных с ФД (особенно с ПДС) и его хорошей переносимости . Целесообразность применения Иберогаста® определяется и частым сочетанием ФД с СРК, при котором его назначение нормализует также моторику кишечника и уменьшает выраженность болевых ощущений .

Возможности использования психотропных средств, часто назначаемых при лечении ФД в качестве препаратов второй линии, оцениваются в новых Римских критериях достаточно сдержанно. Несмотря на указание о их более высокой эффективности по сравнению с плацебо, отмечается, что большинство исследований включали малое число пациентов и были не очень высокого качества. Недавно опубликованные результаты крупного многоцентрового исследования, в котором принимали участие известные специалисты по лечению ФД (в том числе разработчики новых Римских критериев), показали, что амитриптилин в небольших дозах несколько более эффективен при лечении СБЭ по сравнению с плацебо, тогда как ингибитор обратного захвата серотонина эсциталопрам не влияет на опорожнение желудка и не дает эффекта ни при ПДС, ни при СБЭ.

Психотерапевтические методы, применяемые обычно у больных, резистентных к другим способам лечения, хотя и оказались результативными в контролируемых исследованиях, также не были доказательными из-за малого числа наблюдений и низкой сопоставимости групп.

Отмечается также, что выявленные у ряда больных ФД воспалительные изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки с повышением содержания в ней эозинофилов делают целесообразным изучение возможности применения у этих пациентов препарата монтелукаст - антагониста cysLT-рецепторов, стабилизирующих мембраны эозинофилов.

Таким образом, завершая анализ новых Римских критериев ФД IV пересмотра можно согласиться с их авторами, которые подчеркнули незначительный характер изменений (only minor changes) no сравнению с предшествующими критериями. Важными в практическом плане нужно считать положение о частом сочетании различных вариантов ФД с тошнотой, отрыжкой, а также с ГЭРБ и СРК. Здесь следовало бы сконцентрировать внимание на тактике лечения сочетанных форм функциональных расстройств, выборе препаратов, эффективных в отношении каждого из сочетающихся заболеваний.

Серьезным недостатком новых критериев (как и предыдущих) остается рекомендация ставить диагноз ФД, ориентируясь главным образом на соответствие симптомов, имеющихся у больного, представленным критериям и на наличие «симптомов тревоги». Отказ от проведения гастродуоденоскопии и ультразвукового исследования органов брюшной полости неминуемо приведет к росту числа диагностических ошибок, учитывая неспецифичность симптомов рассматриваемого заболевания. Поэтому представленные рекомендации в этой части нужно оценивать очень критично.

С писок литературы/References

1. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Лапина Т.Л. и др. Диагностика и лечение функциональной диспепсии. Методические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации для врачей. М., 2011. 28 с.
2. Drossman D.A., Hasler W.L. Rome IV - Functional GI disorders: disorders of gut-brain interaction. Gastroenterology 2016; 150(6): 1257-61.
3. Holtmann C, Nandurkar S., Talley N.J., et al. Herbal medicine for the treatment of functional dyspepsia: a systematic review of the literature and meta-analysis. Gastroenterology 2007; suppl. 2. Abstract W1204.
4. Houghton L.A., Heitkemper M., Crowell M.D., et al. Age, gender and women"s health and patient. Gastroenterology 2016; 150(6): 1332-43.
5. Madisch A., Holtmann G., Plein K., Hotz J. Treatment of irritable bowel syndrome with herbal preparations: results of a double-blind, randomized, placebo-controlled, multi-centre trial. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19:271-9.
6. Ottilinger B., Storr M., Malfertheiner P., Allescher H.-D. STW 5 (Iberogast®) - a safe and effective standart in the treatment of functional gastrointestinal disorders. Wien Med Wochenschr 2013; 163:65-72.
7. Stanghellini V., Chan F.C.L., Hasler W.L., et al. Gastroduodenal disorders. Gastroenterology 2016; 150(6):1380-92.
8. Sugano K., Tack J., Kuipers E.J., et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut 2015; 64:133-67.
9. Tack J., Talley N.J., Camilleri M., et al. Functional gastroduodenal disorders. Gastroenterology 2006; 130:1466-79.
10. Talley N.J. Dyspepsia: How to sort out the mess? Dig Dis Week, San Diego, 2016. Oral presentation.
11. Talley N.J. Functional ghastroduodenal disorders // AGA Institute-Rome Foundation lectureship: the launching of Rome IV: what"s new and why? Dig Dis Week, San Diego, 2016. Oral presentation.
12. Talley N.J., Locke G.R., Saito Y.A., et al. Effect of amitriptyline and escitalopram on functional dyspepsia: a multicenter, randomized controlled study. Gastroenterology 2015; 149:340-9.

КРИТЕРИЙ 4. Обеспечение высокого качества организации образовательного процесса на основе эффективного использования современных образовательных технологий, в том числе информационных технологий.

Исходя из принципов моей педагогической концепции, а также целей и задач её реализации, считаю, что главной компетенцией учителя-предметника становится его обновлённая роль – роль проводника знаний, помогающего учащимся ориентироваться в безграничном море информации. Гуманизация образования предполагает ценностное отношение к различным личностным проявлениям школьника. Знания же выступают не как цель, а как способ развития личности.

Работая в различных по уровню развития и способностей классах, прослушав в 2009-2010 учебном году курсы «Современные образовательные технологии» при МИОО , считая, что приоритетной компетенцией является коммуникативная, так как язык – это средство общения, социализации и адаптации учащихся в современном мире, я сделала выбор в пользу следующих технологий:

Развивающие образовательные технологии

на основе деятельностного подхода

Научиться играть на флейте можно,

Если только играть самому.

Сократ

	Уровень использования технологии/ класс	Обоснования применения
Технология модульного обучения	На уровне отдельных компонентов системы/5-11 Я разработала 3 законченных модуля, охватывающих курс русского языка за 9 класс. Описание одного урока по модульной технологии дано в сборнике «Московский учитель русского языка и литературы. 1/2011. Сборник научно-методических материалов. –М.: Русская школа. 2011».	Модульная технология обучения развивает индивидуальные способности каждого ученика, учит самостоятельно достигать конкретные цели в учебно- познавательной деятельности, самому определять уровень усвоения знаний, осуществлять самоуправление учебной деятельностью на уроках, дух соревнования на уроке увеличивает мотивацию к учебе.. Ученик учится целеполаганию, самопланированию, самоорганизации, самоконтролю и самооценке.

1. В результате даже слабоуспевающие ученики проявляют заинтересованность в собственные достижения, добиваются успеха (абсолютная успеваемость 100%, а качества знаний 72-79%).

2. С итоговыми тестами урока по модульной технологии справляются все учащиеся.

3. Ученики 9 классов в 2009-2010 учебном году, работая по данной технологии сдали ГИА без неудовлетворительных оценок, а качества знания составляло 73%.

Мониторинг качества знаний по русскому языку учащихся 9 классов за 2009-2010 учебный год.

Наблюдается позитивная динамика в качественной успеваемости учащихся. Так учащиеся 9-х классов в течение 2009-2010 учебного года показали повышение качества знаний.

Название используемой технологии		Обоснования применения
Технология проблемного обучения	На уровне целостной системы./5-11 Создание методической серии «Чем мы гордимся», основанной на работе учащихся с псевдотекстом. Познакомиться с данным блоком можно на моей странице интернет-портала «ProШколу.ru». Для учащихся 8 класса были созданы зачётные работы по литературе. С полностью законченным циклом «Зачётные работы по литературе» (8 класс) можно познакомиться на интернет-портале «ProШколу». В 2009 году в журнале «Педагогические науки» №4(37) была опубликована статья «Использование интерактивных методов обучения на уроках литературы». Рассматривалась «Зачётная работа по рассказу М. Горького «Челкаш». «В творческой лаборатории М. Горького-романтика»: Предполагаемые задания и ответы учеников.	Эта технология один из способов деятельностного подхода. Учитель не излагает материал в готовом виде, а организует самостоятельную деятельность учащихся. Ученик ставится в позицию субъекта своего обучения и как результат у него образуются новые знания, он овладевает новыми способами действия.

Результаты мониторинга (диагностик) подтверждающих эффективность использования данной технологии:

1. Увеличение учеников, принимающих участие в творческих конкурсах. (См. критерий 2)

Название используемой технологии	Уровень использования технологии/класс	Обоснования применения
Диалоговые технологии	На уровне отдельных компонентов системы В журнале «Русский язык» №14, 2011 можно познакомиться с уроком «Учимся редактировать текст и писать сжатое изложение» 5-6 класс, который построен на использовании занимательного текста Эно Рауда о накситраллях по технологии диалога.	Для развития критического мышления, коммуникативной компетентности. ДТО способствуют более глубокому и осознанному пониманию учащимися предметного содержания, усвоению большего количества идей и способов решения проблем.

Результаты мониторинга (диагностик) подтверждающих эффективность использования данной технологии:

1. Достижения учащихся:

Призёры телевизионной игры «Знаем русский» на межгосударственной компании «МИР»

Призёры окружного конкурса проектных и исследовательских работ, московского форума «Читающая Москва». (См. критерий 2)

На моей Родине с давних времён принимают для лечения слово, лекарство, нож, а также музыку. Я предпочитаю музыку

Аль-Хорезми

Название используемой технологии	Уровень использования технологии/класс	Обоснования применения
Здоровьесберегающие технологии	На уровне целостной системы./5-6 На уровне отдельных компонентов урока/7-11 В газете-приложение к	Решение задачу по сохранению здоровья обучающихся формирует необходимые знания, умения и навыки здорового образа жизни, снижает отрицательные последствия напряженного режима обучения. Снижение утомляемости, тревожности, травматизма. Повышение качества знаний. Невысокая утомляемость учащихся, высокий уровень внимания.

Результаты мониторинга (диагностик) подтверждающих эффективность использования данной технологии:

1. использование арт-терапии , то есть на уроках и во внеурочное время включаю классическую музыку. Считаю, что она оказывает огромное влияние на эмоциональное состояние школьников и на их здоровье, резко повышает способность к интеллектуальной деятельности :

Таблица. Мониторинг «Музыка и успеваемость».

Учебный год/ класс	Количество уч.	Кол-во учащихся, любящих классическую музыку	Из них учатся на «4» и «5»	Кол-во учащихся, не любящих классическую музыку	Из них учатся на «4» и «5»
2010-2011
всего		28/59%	28/59%	19/41%

Нужно иметь в голове великое множество

Разнообразнейших идей, чтобы родить

Одну хорошую.

Л. Мерсье

Название используемой технологии	Уровень использования технологии	Обоснования применения
Информационно-коммуникационные технологии	На уровне целостной системы. На каждом уроке в разных формах	1. Разрабатываются курсы дистанционного обучения в рамках ЦИТУО в среде МООDEL в INTERNET. Личное информационное пространство эффективно используется: На уроках для различного уровня знаний, умений, навыков; Для обучения дома (заболевшие дети); Для устранения пробелов в знаниях учащихся; Для подготовки к экзаменам. 2. Использование видеохостинга YuoTube – экономия времени на уроке и глубина погружения в материал: Коллекция видеоматериалов; Комментирование видеофрагментов. 3. Создание презентаций учебных, социальных.

Можно отметить следующие положительные моменты:

1. Повышение уровня мотивации учения (См. критерий 1);
2. отработка и совершенствование орфографических и пунктуационных навыков на новом технологическом уровне;
3. создание условий для реализации творческого потенциала ученика при экспериментировании, проектировании и совершенствовании электронной программы;
4. экономное использование времени на этапах закрепления изучаемой темы и проверки самостоятельной работы при привлечении большего количества учащихся;
5. утверждение новых форм межпредметных связей, развитие интегрированных навыков учащихся;
6. воспитание компьютерной культуры подростка;
7. объективность в оценке знаний учащихся;
8. организация учебного сотрудничества детей, совместно-распределительной деятельности при решении учебных задач, работа в группах;
9. создание проектных и событийных форм работы в учебной и внеурочной деятельности;
10. психологическая подготовка детей к “информационному” веку.

Таблица 2. Данные об уровне обученности (абсолютная успеваемость) и качественной успеваемости учащихся 10-11 классов за 2010-2011 год по русскому языку.

Диаграмма 3. Мониторинг уровня обученности (абсолютная успеваемость) и качественная успеваемость учащихся 10-11 классов за 2010-2012 год по русскому языку.

Анализ успеваемости по полугодиям за 2010-2011 учебный год, 2012(Iполуг.) (10-11 класс)
Полугодие
качественная %
абсол. успев%	100%		100%

Из таблицы 2 и диаграммы 3 видно, что качественная успеваемость в 10-11 классах увеличивается с 68% до 77% на первое полугодие 2011-2012 учебного года.

Контроль и оценка – важные стороны учебного процесса, поскольку они определяют конечный результат учебной деятельности, то есть то, что волнует и детей, и их родителей. Поэтому гласности и открытости диагностической контрольно-оценочной деятельности придаю особое значение. Регулярно информирую родителей о результатах диагностических работ ЕГЭ и ГИА по русскому языку, провожу подробный анализ экзаменационных работ. В 8-11 классе посещаю каждое родительское собрание, на котором раздаю родителям папки с проверочными работами учащихся. После собрания провожу индивидуальные консультации с родителями по вопросам успеваемости их детей. Сформировалась определённая система по оценке качества знаний, в основе которой лежит дифференциация и индивидуализация.

В организации контрольно-оценочной деятельности учащихся я также использую современные образовательные технологии

1. Использование разноуровневых задач, позволяющих определить уровень освоение способов действий.

2. Анализ самостоятельных работ через выполнение заданий различного уровня сложности.

3. Итоговые работы, позволяющие проверить уровень «сквозных знаний».

4. Оценивание на базе критериального подхода позволяет получить не общее цифровое отражение (отметку) достижений учащихся, а выявить реальные проблемы по тем или иным предметно-содержательным линиям.

По результатам анкетирования среди родителей учащихся моя работа по использованию новых технологий получила высокую оценку. За высокое качество открытого урока по русскому языку в 9 классе с использованием ИКТ при проведении семинара для учителей школы и за успешное овладение новыми подходами в ИКТ была награждена грамотами директора школы (2010г.).

1.4 Критерии согласия?2 Фишера для сложной гипотезы

Для проверки сложных гипотез может быть использована и соответствующая модификация критерия хи-квадрат Пирсона. Главные заслуги здесь принадлежат Р. Фишеру. Приведу одну из его теорем (сохраняя обозначения из теоремы К. Пирсона).

Теорема Фишера. Пусть n - число независимых повторений опыта, который может заканчиваться одним из r (r - произвольное натуральное число) элементарных исходов, скажем, А 1 , …, А r . Пусть вероятности этих элементарных исходов известны с точностью до некоторого неопределенного, скажем, k-мерного параметра = (1 , …, k). Тогда эти вероятности являются функциями от: Р(А і) = р і (). Будем предполагать, что функции р 1 (), …, р r () заданы, дифференцируемы, для всякого, а параметр изменяется в ограниченной области пространства. Тогда при n > ? статистика:

асимптотически распределена по закону? 2 с r - k - l степенями свободы.

Существует много вариантов этой теоремы. Например, такое же, как выше, предельное распределение имеет статистика

где n - оценка наибольшего правдоподобия для параметра, найденная по частотам т 1 , …, т r . Поэтому значение (4.2) в дальнейшем можно использовать вместо (4.1). Далее, знаменатели пр і в (4.1) и (4.2) можно заменить на т і , і = 1, …, r , и это не отразится на асимптотическом распределении? 2 . Есть и другие возможности.

Статистика? 2 из (4.1) (и ее варианты) называется статистикой хи-квадрат Фишера для сложной гипотезы.

Статистику (4.1) (и ее варианты) можно использовать для проверки описанной выше сложной гипотезы о параметрическом виде вероятностей в схеме Бернулли

где р 1 (·), …, р r (·) - заданы, а параметр изменяется в заданной ограниченной области. Это можно делать так же, как мы делали с помощью статистики? 2 в случае простой гипотезы.

А именно, по наблюденным частотам т 1 , …, т r надо вычислить значение? 2 (4.1) либо (4.2) и затем сравнить его с критическими значениями распределения? 2 с числом степеней свободы (r - k - l), либо вычислить Р(? 2 > ? 2). Однако для использования аппроксимации хи-квадрат для распределения? 2 необходимо, чтобы число наблюдений было достаточно велико, и тем самым ожидаемые частоты пр і () не были малыми.

Как следует из формулировки теоремы, объект ее применения - испытания с конечным числом исходов. Чтобы использовать ее в условиях другого эксперимента - например, для проверки гипотезы о типе непрерывного или дискретного распределения с бесконечным (или конечным, но большим) числом исходов - этот эксперимент надо предварительно превратить в схему Бернулли. Раньше уже говорилось, как это делается обычно - путем разбиения выборочного пространства на непересекающиеся области. Параметрический (зависящий от параметра) закон распределения вероятностей во всем пространстве, соответствие которого нашей выборке мы хотим проверить, превращается при этом в параметрическое распределение вероятностей между выбранными r областями.

Понятно, что результат последующего применения критерия хи-квадрат (принять гипотезу, отвергнуть гипотезу) сильно зависит от описанного перехода. К этому следует добавить условие применимости распределения? 2 , которое требует, чтобы ожидаемые частоты были достаточно большими. (условие на ожидаемые частоты часто приходиться заменять требованием, чтобы не были малы наблюдаемые частоты т 1 , …, т r .) становится ясно, что подготовка к применению критерия хи-квадрат в несвойственных ему составляет деликатную и не всегда простую проблему. Возникает даже опасность невольной подгонки выбираемого разбиения к желательному результату. Поэтому, строго говоря, разбиение пространства на области должно идти вне зависимости от результатов случайного эксперимента, т.е. вне влияния подлежащей обработке выборки.

Как же после всех этих предостережений можно применить теорему Фишера к проверке гипотезы о типе выборки? Обсудим это на примере нормального распределения, параметры которого (а, ? 2) неизвестны.

Итак, есть выборка х 1 , …, х п большого объема, проверить нормальность которой мы хотим с помощью (4.1) или (4.2) или их модификаций. Прежде всего мы должны разбить числовую прямую на r непересекающихся областей, а еще прежде - выбрать само число r. Сейчас существует убеждение (подкрепленное асимптотическими исследованиями), что против гладкой альтернативы лучше брать r небольшим - несколько единиц. Если же конкурируют с нормальным распределением все другие возможности, число r стоит взять таким большим, какое позволяет последующее использование аппроксимации хи-квадрат.

Допустим, что r уже выбрано, и можно переходить к разбиению пространства на области. При этом надо позаботится о том, чтобы ожидаемые частоты этих областей были достаточно велики для того, чтобы для? 2 действовала аппроксимация? 2 . поскольку истинное распределение вероятностей неизвестно, приходится опираться на какую-либо его оценку. В данном примере - на оценку

истинной функции распределения

Чтобы не ломать бесплодно голову над вопросом, какими должны быть вероятности этих областей, а точнее в данном случае - их приближенные значения, возьмем их одинаковыми. Иными словами, в качестве границ интервалов используем решения уравнений

Замечу, что в качестве оценки функций распределения можно использовать и выборочную функцию распределения F n (х), и другие возможности. В этом случае границами интервалов разбиения будут служить выборочные квантили (порядковые статистики).

После того, как мы определили интервалы разбиения числовой прямой, подсчитываем частоты т 1 , …, т r , по которым будем вычислять потом статистику? 2 (4.1) или (4.2) или какую- либо эквивалентную.

Следует подчеркнуть, что согласно теореме Фишера, для вычисления участвующих в этих формулах вероятностей р і () следует использовать частоты т 1 , …, т r , и только их. Никакой другой информацией пользоваться нельзя! Нельзя, например, использовать составлены по всей выборке,а должны быть - по частотам т і .

Можно даже сказать, какие последствия повлечет за собой нарушение этого запрета. Статистика? 2 не будет (асимптотически) следовать распределению? 2 с r - l степенями свободы (как было бы при точно известных параметрах). Ее функция распределения пройдет несколько выше. В качестве иллюстрации на рис. 4.1 приведе6м графики функций распределения хи-квадрат с 8, 10, 18 и 20 степенями свободы. Графики, соответствующие первым двум распределениям, выделяют область в которой будет проходить график функции распределения? 2 при r = 11, если для вычисления р і () использовались оценки. Последние два графика задают область нахождения функции распределения? 2 при r = 21.

Рис. 4.1 функции распределения хи-квадрат с8,10,18 и 20 степенями свободы.

При больших r относительное развитие между квантилями распределений? 2 с (r - 3) и (r - 1) степенями свободы невелико. Поэтому последствия такой ошибки не опасны. Но при r следует действовать «по теории».

Из-за всех этих сложностей, условий и оговорок можно сделать вывод, что для проверки гипотезы о нормальности выборки критерий Р. Фишера подходит плохо. Правильнее вместо этого использовать модификации критериев Колмогорова или омега-квадрат. Но для многих распределений вероятностей (например - дискретных) другой возможности, чем обсуждаемый критерий хи-квадрат Фишера, просто нет.

Дифференциальные свойства гиперболических функций

Теорема 6. Если функции дифференцируемы соответственно в точках и, где, то сложная функция дифференцируема в точке, причем (10) Сложная функция непрерывна в точке...

Использование современной компьютерной техники и программного обеспечения для решения прикладной задачи из инженерно-буровой практики

Критерий Фишера применяется для проверки равенства дисперсий двух выборок. Его относят к критериям рассеяния. Он основан на дополнительных предположениях о независимости и нормальности выборок данных...

Исследование классических методов анализа экспериментальных данных

Критерий согласия Пирсона применим для проверки гипотезы о любом теоретическом распределении: равномерном, гауссовом, биномиальном, пуассоновом и т.д...

Итерационные алгебраические методы реконструкции изображения

Критерии согласия

Простая гипотеза. Рассмотрим ситуацию, когда измеряемые данные являются числами, иначе говоря, одномерными случайными величинами. Распределение одномерных случайных величин может быть полностью описано указанием их функций распределения...

Критерии согласия

Теорема К. Пирсона относится к независимым испытаниям с конечным числом исходов, т.е. к испытаниям Бернулли (в несколько расширенном смысле). Она позволяет судить о том...

Критерии согласия

На практике задача о согласии данных наблюдений с некоторым совершенно конкретным распределением, встречается реже, чем задача проверки сложной гипотезы, которую мы рассматриваем ниже. Более трудной...

Критерии согласия

Еще одна возможность для проверки согласия, которой тоже часто пользуются. Состоит она в том, что проверяют не исходную гипотезу целиком, а какие-либо ее последствие, которое считается важным...

Обработка случайных выборок

Критерием Фишера (F-критерием, ц*-критерием) -- называют любой статистический критерий, тестовая статистика которого при выполнении нулевой гипотезы имеет распределение Фишера (F-распределение)...

Решение заданий по высшей математике

Сложная функция-функция от функции. Если величина y является функцией от u, то есть у = f (u), а и, в свою очередь, функцией от х, то есть u = j(х), то у является С. ф. от х, то есть y = f [(x)], определённой для тех значений х...

Методы, определяющие наличие выбросов - это методы оценки неоднородности выборочных данных, определяющие наличие аномальных, не согласующихся с остальными элементами выборки наблюдений...

Статистические критерии определения выбросов в непрерывных статистических данных

Для быстрого выявления выпадающих наблюдений по отношению размаха и подразмахов используются различные критерии Диксона...

Статистическое исследование свойств псевдослучайных чисел получаемых методом Джона фон Неймана

Полного совпадения между теоретическими и эмпирическими частотами нет. Более того, иногда между опытными и теоретическими частотами наблюдаются значительные расхождения. Например, если исходить из того...

Элементы высшей математики

На практике чаще всего приходится находить производные от сложных функций. Определение: Пусть и, тогда сложная функция с промежуточным аргументом u и независимым аргументом х...

Элементы математической статистики

Это распределение, как и два предыдущие, используются при анализе результатов эксперимента, имеющих нормальное распределение. - распределение задается следующим образом: , где - случайные величины с числом степеней свободы...

Официальная презентация Римских критериев IV состоялась 22 мая 2016 г. на 52-й Американской гастроэнтерологической неделе (г. Сан-Диего, США).

В новых согласительных документах по функциональным гастроинтестинальным заболеваниям изменено определение понятия ФГИР. Римские критерии IV определяют ФГИР как «расстройства взаимодействия ЖКТ-ЦНС» (disorders of gut-brain interaction), «кишка — головной мозг», что нашло отражение в названии классификационных категорий (табл. 1).

В Римских критериях 2016 г. сформулирована парадигма патогенеза ФГИР как следствие стрессового воздействия с нарушениями связей по оси «мозг-кишечник», в том числе на уровне иммунной регуляции.

Ось «головной мозг — кишечник» представляет собой двунаправленную разветвленную коммуникационную сеть (табл. 2), которая посредством нейроиммунно-эндокринных медиаторов осуществляет мониторинг и интеграцию функций кишечника, реализует связь эмоциональных и когнитивных центров с кишечными механизмами, координирует местные адаптивные реакции к стрессовым факторам любого рода. В свою очередь висцеротопические афферентные воздействия воспринимаются головным мозгом и оказывают влияние на ощущение боли, настроение и поведение человека.

Под контролем этой разнонаправленной оси протекают все основные процессы, происходящие в кишечнике: моторика, секреция, всасывание, микроциркуляция, местная иммунная защита, пролиферация клеток. Патологическая активность данной системы и нарушения функциональных связей между ее структурами составляют патофизиологическую основу синдрома раздраженного кишечника (СРК).

Важным этапом в патогенезе СРК является развитие каскада патологических взаимосвязей между ЖКТ и механизмами восприятия боли на всех уровнях от периферии до центральной нервной системы, приводящими к сенсорно-моторной дисфункции кишечника, что в корреляции с нарушениями серотонинергической передачи приводит к возникновению как кишечных, так и внекишечных симптомов СРК. Серотониновые рецепторы, в частности 5-HT3 и 5-НТ4, участвуют в сенсорных и рефлекторных реакциях на раздражители при гастроинтестинальных расстройствах, обуславливая при патологии такие проявления, как абдоминальные боли, запор или диарея, нарушения пищевого поведения, измененные сенсомоторные рефлексы.

Нарушения синтеза мозговых и кишечных пептидов, генетическая предрасположенность к провоспалительному ответу, повышенная проницаемость кишечного эпителиального барьера и избыточная рецепторная чувствительность слизистой оболочки, трансформация иммунореактивности, энтерохромофинные и энтероэндокринные изменения, низкоактивное местное воспаление, нарушение системы распознавания эпителиоцитами сигналов со стороны кишечной микрофлоры составляют патофизиологическую морфологическую и биохимическую основу развития симптомов СРК (табл. 3).

В Римских критериях IV общее определение СРК существенно не изменилось. СРК по-прежнему предлагается определять как хроническое функциональное расстройство кишечника, при котором боль в животе непременно связана с дефекацией или изменениями характера и консистенции стула, и это отличает его от функциональной диареи или запора, где боли отсутствуют, и от функционального вздутия, которое не сопровождается модификациями характеристик испражнений. Основные изменения, внесенные в диагностические критерии СРК, представлены в табл. 4.

1. Термин «дискомфорт» изъят из нынешнего определения и из диагностических критериев СРК. Таким образом, в Римских критериях IV постулируется, что главный симптом СРК — боль в животе, связанная с дефекацией, в ассоциации с нарушением кишечного опорожнения, а не дискомфорт, вздутие, растяжение или другие ощущения пациента.
2. Изменена пороговая частота проявления симптомов, требуемая для соответствия критерию. Нынешнее определение включает изменение в частоте абдоминальной боли, утверждая, что пациенты должны иметь симптомы абдоминальной боли хотя бы 1 день в неделю в последние 3 месяца. Необходимость в повышении частоты абдоминальной боли основана на данных из доклада о Римских нормативах гастроинтерстициальных проверок симптома.
3. Изменена трактовка связи боли с дефекаций. Фраза «улучшение после дефекации» модифицирована в новых диагностических критериях СРК на «связано с дефекацией», так как большой подкласс СРК пациентов не отмечают улучшения в отношении абдоминальной боли после дефекации, а некоторые сообщают об ухудшении.
4. Удалена ассоциация абдоминальной боли на начальных этапах заболевания с изменениями частоты и формы стула в подразделах 2 и 3, так как не все пациенты с СРК сообщают, что абдоминальная боль прямо связана с изменениями частоты или формы стула.
5. Изменена идентификация клинических вариантов СРК. В Римских критериях IV сохранена, по существу, прежняя классификация субтипов СРК, но рекомендована их принципиально новая трактовка. В новой редакции Римских критериев при разделении на субтипы рекомендуется учитывать пропорцию измененного стула по Бристоль-ской шкале (комковатый/твердый или неоформленный/жидкий) только в дни с по меньшей мере одним ненормальным кишечным выделением. Это, по мнению экспертов Римского фонда, позволит существенно уменьшить число больных с неклассифицируемым субтипом СРК. Исследователи и практические врачи при постановке диагноза CРК и разделения больных на клинические варианты должны руководствоваться Бристольской шкалой формы стула и использовать типы 1 и 2 формы кала для идентификации запора и типы 6 и 7 выделяемых испражнений — для идентификации диареи. При этом следует руководствоваться правилом 25% (табл. 5, 6).

Из-за характерной неустойчивости и непостоянства симптомов, как и прежде, эксперты рекомендуют термины «СРК с запором» или «СРК с диарей» заменять на «СРК с преобладанием запора» и «СРК с преобладанием диареи».

В обновленных рекомендациях акцентируется внимание врачей на особенностях течения СРК: склонность к персистированию (от лат. рег-sisto — постоянно пребывать, оставаться) клинической картины (как правило, на протяжении первых двух лет от начала заболевания), рецидивирующему течению с частыми обострениями (особенно в первые 3 месяца после постановки диагноза), одновременное наличие (изначально или появление в последующем) симптомов иных функциональных заболеваний, потенциальная возможность трансформации СРК в клинику других гастроинтестинальных расстройств взаимодействия «ЦНС-кишка».

В Римских критериях IV впервые официально утвержден термин «синдром перекреста функциональных нарушений» — синхронное течение нескольких функциональных состояний или переход из одного в другое. При этом подчеркнуто, что у пациентов с исходно низким общим качеством жизни и повышенным уровнем жизненных стрессоров чаще остальных возникает перекрест клинической симптоматики функциональных гастроинтестинальных расстройств взаимодействия ЖКТ-ЦНС.

При постановке диагноза СРК, как и в предыдущих версиях, остается важным не только сопоставление соответствия выявленных симптомов Римским IV диагностическим критериям, но обязательно должны быть исключены симптомы «тревоги», представленные в табл. 7. Они не претерпели существенных изменений по сравнению с Римскими критериями III.

По версии Римских критериев IV СРК рассматривается как наиболее распространенная патология желудочно-кишечного тракта. Согласно обобщенным данным популяционных исследований распространенность СРК в мире колеблется в пределах между 10% и 25%. В целом в мире общая распространенность СРК у женщин на 67% выше, чем у мужчин. Медико-социальное значение этого заболевания определяется не только высокой распространенностью, но и тем, что у больных СРК часто отмечается значительное снижение качества жизни, физической и профессиональной активности, нередко приводящее к выраженной социальной дезадаптации.

Обсуждая аспекты распространенности, заболеваемости и обращаемости при СРК, эксперты Римского комитета вновь вернулись к анализу широко известного эпидемиологического «феномена айсберга» (Римские критерии II). Заключается он в том, что большинство людей с симптомами кишечной дисфункции либо никогда не обращаются за медицинской помощью, либо, однажды пройдя обследование и убедившись в отсутствии «серьезного» заболевания, в дальнейшем хорошо адаптируются к своему состоянию, самостоятельно справляются с проявлениями болезни при ее обострении. У таких лиц болезнь существенно не влияет на качество жизни. Эта группа пациентов именуется как «no consulters», в отечественной литературе — «непациенты с СРК». В мире, по данным различных исследований, доля людей с таким поведением составляет от 10% до 30%. Те же, кто прибегают к консультативной помощи, отнесены в группу «consulters», или «пациенты с СРК».

Концепция патофизиологии СРК как расстройства цереброинтестинального регулирования функций ЖКТ позволяет объяснить особенности «медицинского поведения» пациентов с СРК.

Постановка диагноза СРК зависит от тщательно выверенной осторожной интерпретации временных соотношений абдоминальной боли с преобладающим типом изменений характеристики фекалий. При этом авторы Римских критериев IV подчеркивают, что хотя основной целью разработки «критериев» было предоставление готовой, легко применимой в практической работе структуры постановки диагноза СРК, по-прежнему нет идеального специфического только для данного заболевания теста. Но есть много заболеваний, проявляющихся симптомами, которые могут имитировать СРК (например, воспалительные заболевания кишечника, целиакия, лактозная или фруктозная непереносимость, микроскопический колит), проведение целенаправленного исследования обычно помогает в их распознавании. В то же время пациенты с типичными симптомами СРК при отсутствии тревожных признаков обычно не нуждаются в проведении дополнительных обследований или нужда в их проведении минимальная.

Диагностика СРК базируется на трех ключевых пунктах: 1) клиническая картина и анализ истории заболевания; 2) физикальный осмотр с соблюдением методологии пропедевтики; 3) проведение минимального количества лабораторных тестов и инструментальных исследований, индивидуализированных в соответствии с клиническими особенностями каждого пациента, и только по показаниям — дополнительный набор необходимых исследований (табл. 8).

В Римских рекомендациях IV, также как и в предыдущих версиях, акцентируется внимание, что проведение дополнительных исследований, особенно дорогостоящих, должно проводиться с учетом возраста пациента, продолжительности и серьезности симптомов, выявленных тревожных симптомов, семейного анамнеза желудочно-кишечных заболеваний, психосоциальных факторов. Вместе с тем в новых Рекомендациях детально прописываются показания для проведения дополнительного обследования для дифференциальной диагностики СРК (табл. 9).

В Римских критериях IV даны подробные рекомендации по лечению больных СРК в зависимости от характера и тяжести симптомов, их корреляции с приемом пищи и дефекацией, наличием социальной дезадаптации и психологической коморбидности. Поэтому при планировании терапии рекомендуется выделять больных с легким, среднетяжелым и тяжелым течением ФГИР.

Легкое течение. Пациенты с легкими и нечастыми симптомами составляют примерно 40% всех больных. Они чаще обращаются к врачу первичного звена, чем к гастроэнтерологу. Жалобы обычно ограничиваются гастроинтестинальной дисфункцией (диарея, запор), боль носит минимальный или легкий характер, у пациентов нет доминирующей психопатологической симптоматики, а качество их жизни, как правило, не страдает или меняется незначительно. Для купирования симптомов в периоде обострения назначаются гладкомышечные релаксанты, слабительные или антидиарейные средства по показаниям.

Течение средней тяжести. Таких пациентов несколько меньше — около 30-35%. Они чаще наблюдаются у гастроэнтерологов, отмечают ухудшение качества жизни, повседневной активности, обычно испытывают боль умеренной интенсивности и отмечают психологический дистресс, могут иметь сопутствующие заболевания, включая психопатологию, всегда нуждаются в назначении медикаментозного лечения (табл. 10), проводимого в зависимости от преобладающего(их) симптома(ов). Пациентам рекомендуется ежедневный мониторинг симптомов в течение двух недель с целью идентификации возможных провоцирующих факторов и последующего воздействия на них. Кроме того, таким больным рекомендуется психологическое лечение, включая когнитивно-поведенческую терапию, релаксацию, гипноз и др.

Тяжелое течение. Около 20-25% больных имеют выраженные и нередко — рефрактерные симптомы. У них обычно имеется и зачастую доминирует психопатологическая симптоматика, существенно ухудшается качество жизни, они часто обращаются за консультациями к врачам разных специальностей и проводят множество ненужных диагностических исследований, ставят перед собой нереальные цели лечения. В таких случаях врач должен назначать дополнительные исследования в соответствии с объективными данными, а не по требованию больного, ставить реальные цели лечения (например, улучшение качества жизни, а не полное избавление от боли), усиливать ответственность больного за эффективность лечения и выполнение врачебных рекомендаций. Кроме того, обычно проводится психологическое лечение и назначаются антидепрессанты (трициклические или ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина). Наибольший эффект оказывает мультидисциплинарный подход к ведению таких больных.

В Римских критериях IV существенно расширен список лекарственных препаратов, рекомендуемых для лечения СРК. Появились препараты, селективно действующие на определенные клетки, участвующие в формировании симптомов заболевания. Впервые для лечения СРК рекомендованы антибактериальные препараты. Но, к сожалению, многие из новых рекомендованных лекарственных средств не доступны к применению в России, дороги по цене.

Именно на эти аспекты следует обратить особое внимание. Так, для стартового лечения СРК-Д широко применяются невсасывающиеся антимикробные препараты. Их преимуществами по сравнению с системными антибиотиками являются: возможность непосредственного воздействия на бактериальный агент при низком риске развития резистентности штаммов; практически полное отсутствие негативного влияния на нормальную микрофлору; незначительная частота развития системных побочных реакций; отсутствие лекарственного взаимодействия, так как они не оказывают влияния на ферменты системы цитохрома Р450. Из лекарственных средств этой группы особого внимания заслуживает российский препарат Адисорд®.

Адисорд® относится к нитрофурановым препаратам, антибактериальная активность которых обусловлена продукцией нитроанионов, которые ингибируют активность альдолаз, дегидрогеназ, транскетолаз и синтез макробелковых комплексов патогенных мироорганизмов. В результате подавления синтеза белка в клетках бактерий нарушаются процессы их роста и деления. Поэтому при применении препаратов, содержащих нифуроксазид, таких как Адисорд®, не развиваются резистентные штаммы патогенных микроорганизмов и перекрестная устойчивость бактерий к другим противомикробным средствам. Помимо этого, нифуроксазид не только не угнетает местный иммунитет, а стимулирует его за счет повышения фагоцитарной активности лейкоцитов, усиления комплементсвязывающей способности сыворотки крови и других неспецифических механизмов. Важным фактором является также то, что при повторном применении препарата к нему не развивается резистентность условно-патогенных бактерий, он не изменяет чувствительность микроорганизмов к другим антимикробным средствам. Для лечения СРК-Д Адисорд® назначается по 200 мг 4 раза в сутки в течение 5-7 дней.

Основной группой препаратов для лечения болевого синдрома СРК по-прежнему остаются гладкомышечные релаксанты. В Римских критериях IV рекомендуются следующие спазмолитические средства: дицикломин, отилония бромид, мебеверин и масло перечной мяты. Спазмолитики используются для лечения боли в животе и спазмов при всех клинических вариантах СРК. Метаанализ с участием 12 различных спазмолитиков показал, что этот класс препаратов лучше, чем плацебо, для профилактики рецидивов симптомов СРК. В клинической практике спазмолитики назначаются для купирования постпрандиальных симптомов за 30 мин до еды.

В России при СРК отдается преимущество высокоселективным миотропным спазмолитикам, таким как мебеверин. Препарат оказывает эффективное спазмолитическое действие, нормализуя моторную функцию кишечника. В терапевтических дозах мебеверин обладает прямым блокирующим эффектом на натриевые каналы, что ограничивает приток ионов Na + и предотвращает последовательность событий, приводящих к мышечному спазму. Кроме мускариновых рецепторов клетки гладкой мускулатуры в стенке ЖКТ также имеют aльфа1-адренорецепторы, ассоциированные с депо ионов Са 2+ . Это депо, находящееся на клеточной мембране, постоянно восстанавливает уровень Са 2+ из внеклеточной среды. Стимуляция рецепторов норадреналином приводит к мобилизации ионов Са 2+ из этого депо во внутриклеточное пространство — процесс, обусловливающий открытие канала для ионов К + , что приводит к гиперполяризации и снижению тонуса. Мебеверин блокирует наполнение депо внеклеточным Са 2+ . Таким образом, если aльфа1-адренорецептор активируется в присутствии препарата, депо опустошается, но заполниться снова не может. Соответственно, отток ионов К + кратковременен и постоянной релаксации или гипотонии не возникает, что дает возможность использовать данный препарат не только для купирования острых состояний, но и для длительного курсового лечения.

Прием мебеверина в терапевтической дозе не вызывает типичных для холинолитиков побочных эффектов, таких как сухость во рту, ухудшение зрения и нарушения мочеиспускания. Частота побочных эффектов, вызванных мебеверином, сравнима с таковой при приеме плацебо. При приеме внутрь мебеверин в плазме не обнаруживается, так как в печени подвергается пресистемному гидролизу с формированием мебеверинового спирта и 3,4-диметоксибензойной кислоты (вератровая кислота). Выводится препарат в основном с мочой только в виде метаболитов — мебеверинового спирта и 3,4-диметоксибензойной кислоты, в небольших количествах метаболиты определяются в желчи. Мебеверин выводится полностью в течение суток после приема однократной дозы. В организме не кумулирует.

В настоящее время в России в распоряжении врачей имеется доступное лекарственное средство на основе мебеверина — препарат Спарекс®, биоэквивалентный оригинальному препарату. Капсулы Спарекс® пролонгированного действия содержат полимерную матрицу, в которой равномерно распределено лекарственное вещество. После приема капсулы на поверхности матрицы образуется гелиевый слой, который регулирует высвобождение мебеверина с заданной скоростью, что обеспечивает быстрое наступление эффекта (через 15 минут, J. Eisenburg, W. Kruis, 1978; A. M. Connel, 1985; P. R. Evans, Y. T. Bak, 1996) и пролонгированное действие в течение 12 часов. Это уменьшает частоту приема; устраняет раздражающее действие лекарственного вещества на ЖКТ; уменьшает вероятность проявления побочных эффектов.

На базе ЛПУ г. Москвы в 2016 г. было проведено открытое рандомизированное исследование по оценке клинической эффективности российского препарата Спарекс® в купировании абдоминального болевого синдрома и поддержании ремиссии при СРК.

Все больные принимали Спарекс® по 200 мг 2 раза в сутки за 20 мин до еды на протяжении четырех недель. По завершению приема Спарекса через 1 месяц повторно оценивались наличие и выраженность болевого синдрома.

Проведенное исследование показало высокую эффективность четырехнедельного приема Спарекс® в комплексном лечении СРК.

Таким образом, согласно IV Римским критериям одним из важнейших направлений лечения СРК является антибактериальная и спазмолитическая терапия. В настоящее время для лечения данной категории больных доступны российские препараты — селективный спазмолитик Спарекс® и кишечный антисептик Адисорд®. Препарат Спарекс® можно рекомендовать в качестве препарата выбора в лечении всех клинических вариантов СРК, что соответствует Римским рекомендациям IV.

Литература

1. Lacy B. E., Mearin F., Chang L., Chey W. D., Lembo A. J., Simren M., Spiller R. Bowel Disorders // Gastroenterology. 2016; 150: 1393-1407.
2. Camilleri M., Lasch K., Zhou W. Irritable bowel syndrome: Methods, mechanisms, and pathophysiology. The confluence of increased permeability, inflammation, and pain in irritable bowel syndrome // Am J Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. 2012, 303: 775-785.
3. Маев И. В., Черемушкин С. В., Кучерявый Ю. А. Синдром раздраженного кишечника. Римские критерии IV. О роли висцеральной гиперчувствительности и способах ее коррекции. М.: Прима Принт, 2016. 64 с.
4. Свистунов А. А., Осадчук М. А., Осадчук А. М., Буторова Л. И. Римские критерии синдрома раздраженного кишечника IV пересмотра (2016): что нового? // Клиническая медицина.
5. Батурова Л. И., Томилина Г. М. Синдром раздраженного кишечника: основные принципы диагностики и лечения в поликлинической практике. М.: Прима Принят, 2014. 96 с.
6. Яковенко Э. П., Агафонова Н. А., Иванов А. Н., Яковенко А. В. Эффективность препарата Спарекс в коррекции моторных нарушений кишечника // Медицинский совет. 2016. № 4. С. 110-115.

Л. И. Буторова* , 1 , кандидат медицинских наук
Г. М. Токмулина*, кандидат медицинских наук
Т. Э. Плавник**
Л. И. Рассыпнова***
З. А. Мамиева*

* ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва
** ГБУЗ ГП № 195 ДЗМ, Москва
*** ГБУЗ ГП № 214 ДЗМ, Москва